ENURESIS Y ENCOPRESIS

ENURESIS

La enuresis es la emisión involuntaria de orina. La enuresis nocturna es la micción involuntaria durante el sueño, después de la edad en que se considera normal para el control de esfínteres.

La enuresis diurna hace referencia a la pérdida involuntaria de orina mientras se está despierto, y es más probable que se encuentre un problema anatómico o biológico de fondo.

La enuresis primaria es cuando no se ha alcanzado la continencia por periodos prolongados, y la enuresis secundaria cuando los episodios de enuresis se producen después de un periodo de por lo menos seis meses de un control completo. Actualmente la enuresis que aparece durante el sueño, suele ser primaria, y se denomina como enuresis nocturna monosintomática (ENM).

Entre el año y dos años de edad, los niños adquieren la sensación consciente de la plenitud vesical, y durante el segundo o tercer año logran la habilidad para orinar o inhibir la micción. Hacia los cuatro años, los niños ya tiene el patrón miccional del adulto. En diferentes pasos de este proceso se pueden aprender comportamientos incorrectos. A medida que la capacidad vesical aumenta durante el entrenamiento del control de esfínteres, se comienza a retener la orina por períodos más prolongados y se aprenden maniobras de retención para inhibir el deseo de orinar. En algunos casos, estas prácticas de retención de orina, en niños predispuestos, pueden originar un vaciado incompleto de la vejiga o disfunción miccional. Con el tiempo se produce una hiperactividad del músculo detrusor y un funcionamiento no coordinado con el esfínter uretral externo.

Es frecuente que la disfunción miccional, vaya asociada con estreñimiento o encopresis y entonces de denomina Síndrome de Eliminación Disfuncional.

En el caso de la enuresis nocturna monosintomática, son muchos los factores propuestos:

• Factores genéticos: si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77% de los hijos la tendrán también; cuando es solo uno de los padres es un 44%, y si ningún de los padres fue afectado sólo será el 15% de padecer enuresis.
• Factores vesicales: los niños con enuresis presentan una capacidad vesical funcional más pequeña en comparación con los controles y en relación con su capacidad vesical anatómica.
• Secreción de hormona antidiurética (ADH): en los años 70´s, se describió la falta de variación circadiana normal en la excreción de ADH en niños enuréticos durante la noche, aunque no ha podido comprobar este dicho.
• Relación con el sueño: la hipótesis de que la enuresis es una alteración del sueño no REM no ha sido demostrada, de hecho, puede haber emisión involuntaria de orina en todas las fases del sueño.
• Problemas del desarrollo: los niños con retrasos madurativos tiene con mayor frecuencias enuresis. Las convulsiones durante el sueño pueden ir asociadas a enuresis nocturna.
• Factores psicológicos: en algunos niños la enuresis diurna puede ser sólo la manifestación de unos rasgos de personalidad que no les permite tomarse el tiempo necesario para orinar durante las actividades cotidianas. Habitualmente los niños con enuresis no tienen alteraciones emocionales subyacentes. A pesar de que el estrés pueda exacerbar o contribuir a la enuresis, no es un factor etiológico primario.
• Enfermedades orgánicas: las alteraciones estructurales del aparato genitourinario, infecciones urinarias, anomalías neurológicas y enfermedades que produzcan poliuria (diabetes mellitus, diabetes insípida) pueden manifestarse con una enuresis. Las niñas con uréteres ectópicos que puedan abocar a vagina, tienen una emisión constante de orina, están la mayor parte del tiempo mojadas y no tienen, a lo largo de su vida, periodos de tiempo en lo que hayan sido capaces de contener la orina.

La enuresis constituye un síntoma clínico infantil que se presenta con frecuencia en la consulta psicológica y merece especial atención del especialista dedicado a la psicoterapia infantil.

La enuresis se acompaña de determinada situación familiar, ambiental, que provoca en el niño inseguridad o inestabilidad emocional o física y que la familia reacciona en una forma por demás pasiva, lo que es agraviante por la falta de amor que se le hace sentir al niño, o lo que es más frecuente, con extrema gravedad.

El síntoma de la enuresis puede tener diversos significados, se debe analizar el momento y eventos significativos que ocurrieron en la época en que se originó el síntoma, además de lo que ocurrió después, ya que desde el punto de vista psicológico, existen factores que originan la enuresis y otros que la mantienen y modifican el síntoma con el paso del tiempo.

El síntoma se inclina por el cumplimiento de una demanda a nivel inconsciente; éste va variando conforme el paso del tiempo, de manera más directa con las experiencias que el niño tiene a lo largo de su desarrollo; las cuales traen como consecuencia las modificaciones del mismo.

Puede verse perpetuado por diversos factores, ya que en general el niño tiene la inclinación por no dejarlo, y obtener ganancia, beneficios primarios o secundarios de éste.

Los Beneficios Primarios: son aquello derivados de manera directa de las sensaciones que provoca la micción. Algunos provienen de tendencias regresivas ligadas a la pasividad y a la erotización cutánea; otros son los placeres de orden masturbatorio, testimonio de una fijación al erotismo uretral; y por último, placeres de sensaciones difusas, ligadas a la percepción de que el cuerpo se llena y vacía de agua.

Los Beneficios Secundarios: son aquellos resultantes de los cambios que el síntoma provoca en el entorno y de la utilización que permite en las relaciones interpersonales. Algunos de ellos se ligan a la regresión que facilita un contacto más estrecho con la madre y las satisfacciones eróticas que le provee la madre mediante los cuidados cutáneos y corporales; o son ventajas creadas por el masoquismo del niño, como los castigos y los conflictos familiares en torno a la enfermedad.

ENCOPRESIS

A los tres años, al 16% de los niños se les escapa las heces más de una vez por semana, pero a los cuatro años, sólo se les escapa al 3%. A los siete años la encopresis tiene una prevalencia del 2.3% en los varones y del 0.7% en las niñas.

Un tercio de los niños con encopresis tiene también enuresis nocturna, un 20% tienen enuresis diurna y un 10% de las niñas tienen infecciones urinarias recurrentes.

La característica fundamental de la encopresis es la expulsión involuntaria de excrementos formados, semiformados o líquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados como, el suelo o la ropa.

El niño tiene que tener una madurez que corresponda al menos con los cuatro o cinco años de edad cronológica. Habitualmente el niño no se da cuenta de que se le están escapando las heces, aunque también puede ser un acto voluntario. Estos incidentes deben aparecer al menos una vez al mes durante un mínimo de tres meses. Se denomina incontinencia fecal cuando la expulsión involuntaria de heces es debida a lesiones anatómicas o enfermedades médicas como: malformación anal, cirugía de ano, traumatismos de ano, mielomeningocele o por el uso de sustancias (laxantes)

La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (encopresis primaria o continua) o puede aparecer después de un tiempo de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso siempre aparecerá cuando el niño tenga de cinco o seis años de edad. Puede ir asociada a estreñimiento (encopresis retentiva). El estreñimiento puede ser de intensidad variable, a veces puede ser intermitente y en algunos casos llega a ser grave. Cuando no va asociada a estreñimiento, se denomina encopresis no retentiva.

La manifestación clínica es variable, con frecuencia manchan varias veces al día, incluso en las formas retentivas. Pueden hacer toda la deposición en la ropa o sólo parte. A veces los excrementos son totalmente líquidos, aparentando una falsa diarrea. Es posible, que no se les escape deposición en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras están entretenidos jugando o bien durante el sueño, se hacen la deposición encima. Los padres pueden interpretar que se le escapan las heces de forma deliberada, pero en la mayoría de los casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa donde el niño se siente más relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria que tiene para él el control esfinteriano.

También puede rechazar sentirse en el inodoro y defeca de pie en el baño. Este comportamiento va asociado a métodos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastorno o adiestrameinto  de la defecación, es muy posible que se le haya castigado o ridiculizado por ensuciarse.

El niño a veces niega lo evidente, se puede quedar con la heces en la ropa interior sin cambiarse incluso durante todo el día comportándose como si nada, sin darse cuenta de que lleva heces encima, y sin detectar el olor. El olor suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que padecen estos niños. Son frecuentes infecciones secundarias del ano, por cándidas y estreptococos, favorecidas por el contacto continuado de las heces sobre la zona prerianal y también las dermatitis de dicha zona.

Al igual que la enuresis la encopresis no es un cuadro monositomático; ya que el ensuciarse se establece simplemente como uno de diverso síntomas que dependen de la excreción y que por ende estarán relacionados con esta acción. Estos niños se ubican en el nivel de la descarga motriz o bien en el nivel de mandato puro.

Se describen tres tipos de encopresis:

• El tipo pasivo o vagabundo: son aquellos niños cuyo comportamiento es pasivo, parece como si se dejaran ir. Carecen de toda posibilidad de organización y dependen casi por completo de sus padres. Su esfínter anal parece funcionar en forma inapropiada. El niño ha sido expuesto a situaciones de abandono, lo que es equiparable con un estado hemorrágico, se pierde sin tener control de la pérdida. Cuando este tipo de encopresis es de forma secundaria, es precedida por situaciones de abandono o pérdida que actualizan pérdidas anteriores. Son niños que quedan pasivos, sujetos a un otro que se va, lo abandona, en una reiteración de una pérdida traumática como repetición literal del trauma. En estos niños la motricidad, se ve reflejada, en una torpeza y pérdida del control motriz.
• El tipo delincuente o tira bombas: niños que se comportan en forma muy coherente con su encopresis, la cual es voluntaria en su totalidad; el hecho de evacuar sin ajustarse a las reglas establecidas les produce un placer innegable. Sus fantasías son muy pobres en general, y todo ocurre en la esfera del comportamiento. Predomina en ellos la hostilidad o la agresión manifestada a través del cuerpo, a través de la expulsión; sin embargo, el niño queda expuesto a una situación de humillación y vergüenza. El pensamiento de la acción eficaz, que en ocasiones puede tornarse como inalcanzable. Por lo general son niños hiperactivos, oposicionistas, que desafían toda norma.
• El niño con encopresis por retención o rebosamiento: estos niños son bastante constipados y se les escapan las heces. Las heces son retenidas el mayor tiempo posible en el recto, para ser evacuadas con placer en los pantalones. Pero el juego del encoprético condensa satisfacciones eróticas diversas y una agresión premeditada contra los educadores.

Se debe destacar que dentro de las manifestaciones de los diferentes tipos de encopresis, no siempre se presentan diferencias claras, pues el síntoma puede hacer un recorrido entre las diferentes formas de este trastorno. Es importante analizar qué es lo que pasa alrededor del síntoma, bien puede ser que el niño viva una situación de violencia, abandono, o una relación de vínculo alterada con la madre o el cuidador principal, y es la forma de enfrentar una situación angustiante y lo mantiene activo dentro de la dinámica entre él y su entorno.

FUENTES DE REFERENCIA

• http://www.centrelondres94.com/files/Trastornos_de_la_eliminacion_o_esfinterianos_encopresis_y_enuresis.pdf
• https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/48753989/9dcf8e84e051ab57803233f1d8e1da54_Libro-Psicopatologia-riesgo-y-tratamiento-de-Los-problemas-infantiles.pdf?AWSAccessKeyId=AKIAIWOWYYGZ2Y53UL3A&Expires=1509746979&Signature=clxPHru1MnmI7qbqS76PB6UsZ0c%3D&response-content-disposition=inline%3B%20filename%3D9dcf8e84e051ab57803233f1d8e1da54_Libro-P.pdf#page=108
• http://www.sepeap.org/wp-content/uploads/2014/02/Ps_inf_trastornos_eliminacion_enuresis_encopresis.pdf